【息抜き医学】ご飯だよ、全員集合！
こんにちは、stayfoolish@研修医です。
そろそろ4月が終わりそうですね。ﾊｴｰ
4月はみなさんにとって環境の変化が大きく、ストレスも多かったことかと思います。みなさま、お疲れさまでした。自分もお疲れさまでした。ﾜﾗﾜﾗ
ということで「五月病」に向けて対策が必要なんですよ。
五月病って医学的にはうつ病でいいのかなと思ってます。なんで五月病っていうのかというと、五月に多いからだそうな。会社によっては5月に研修終了して6月初旬に配属されるところも多いそうで、「六月病」と言われることもあるそうな。ﾍｰﾍｰ
以上はうつ病の診断基準ですが、ポイントは抑うつ気分＋興味または喜びの消失に日常生活に対してやる気がなくなることが2週間にわたってみられることです。
五月病といわれる所以は、4月最初の2週間はやる気に満ち溢れているけれど、それ以降落ち込んできて、その症状が2週間以上続くとうつ病と診断されるという時間関係があることが推測されます。
個人的にはゴールデンウィークの存在も大きいのかなとも思ったり。
診断基準的に五月病と覚えておきましょう（笑）
本日ですが、現在内分泌内科を研修しており、印象に残った症例をパワーポイントにまとめたのでshareしたいと思いまして、投稿しましたのである。
「ご飯だよ、全員集合！」
タイトルにはあんまり意味はありませんが、血糖関係のこととドリフターズにちなんでいます。志村けんさんが亡くなったのは、個人的に非常にショックが大きく、なんらかの形で記憶に残るようにしておきたかったのです。
内容を一言でまとめると
薬剤性低血糖症をきたす代表的なものを整理しておきましょう。とのこと
このcaseはあるあるみたいなので、総合診療をする際には必ず気を付けておかないといけない教訓的なcaseです。
【COVID19特集5】あんなコロナこんなコロナ
こんにちは、stayfoolish@研修医です。
糖尿病内分泌内科で2週目が終わりました。
ここ1週間で病棟業務を段々とできるようになってきて充実感を得てきております。とはいっても、このコロナ時世で糖尿病の教育入院は激減しており、主科として診る患者さんはほとんどいない状況なんですよね。その代わり、コンサルトは多くて周術期血糖管理や電解質異常、低血糖など幅広く診れてて毎日好奇心いっぱいで診療できております。その辺はスライドとして症例をまとめていこうと思ってます。
ところでstayfoolishさん、面白いニュースが飛び込んできましたよ！
ふむふむ、コロナ以外で病院受診した人の6％にPCR陽性ですか。これをもとに神戸大学の岩田健太郎先生が面白い統計を出しているらしいっす。
このデータを東京都に当てはめると、24-200万人が無症候性COVID19ということになるんだね。
4/24現在だと感染者数は3733人だから、実際は70-600倍の感染者がいるという計算になるんだ。けどけど、慶応大学って研修医が飲み会してヤバいらしいじゃんかー。それもやっぱり影響してるんちゃいますのーー。
おいおいおい！それは確かに慶応大学の研修医に落ち度はあるけれども、その言い方はないだろう。今、医療従事者はCOVID19によって日常診療が大きく脅かされてきているんだよ。次々と院内感染や施設内感染が明らかになっているのは他人事じゃないんだ。
このコロナ時代の医療の目標は医療崩壊を防ぐことだと僕は思ってる。どの程度を医療崩壊と呼ぶかは議論の分かれるところだと思うけど。うちの病院なんかは、二次医療圏の中核病院だもんだから、全ての疑似症や帰国者接触者外来、限りなく怪しいER患者などの対応に追われているんだ。
まず！コロナってどんな症状があるのか、もう一回確認しておいた方がよいですよね。
今回は、「あんなコロナこんなコロナ」ということでCOVID19の疾患像を改めてまとめます。
文献は4/24段階のuptodate, Coronavirus disease 2019 (COVID19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and preventionです。
uptodateとは、医学界で権威の高い二次文献です。
まずは重症度の分類から。
・潜伏期間：中央値4日（2-7日）
・軽症例（無症候または軽い肺炎）：81%
・重症例（呼吸困難、低酸素血症、24-48時間以内に画像で肺野の50％に病変）：14%
・最重症例（呼吸不全、ショック、多臓器不全）：5%
・死亡率：2.3%
重症化しやすいリスク因子
・心血管疾患
・糖尿病
・高血圧症
・慢性閉塞性呼吸器疾患
・悪性腫瘍
・慢性腎臓病
・肥満（BMI≧40）
症状（無症候除く）
・発熱 99%
・全身倦怠感 70%
・乾性咳嗽 59%
・食欲不振 40%
・筋肉痛 35%
・呼吸困難 31%
・湿性咳嗽 27%
・嗅覚障害 34%
・味覚障害 19%
・下痢 13%
・悪心嘔吐 10%
・腹痛 9%
uptodateにはこれくらいでしたが、本当に多彩な症状を呈します。それだけに非常にやっかいなCOVID19です。COVID19の可能性が限りなくゼロでなければ、Emergency対応においてもCOVID19対応をせざるをえません。
以前に岡先生が言っていた「ガードを固めて、正しく恐れる」
日本全体で感染者数の急激な増加をなんとか食い止めているのは、保健所をはじめとした院外トリアージシステムが少しずつ出来上がってきた成果だと感じています。これからCOVID19のフェーズはどんどん変わってきますが、最悪の展開を常に想定して、フレキシブルにシステムを改善していけるように、まずは医療の力になれるようにやらねばの使命感ですね。
空いてる時間でまたつぶやきブログしてみますかね。
それでは！
【医学目線で書評】エッセンシャル思考
こんにちは。stayfoolish@研修医です。
COVID19で経済形態の在り方が創成されようとされています、このご時世です。3密（密集密閉密接）を避けることは大前提として、ヒトが動く経済からモノが動く経済への転換が進まざるを得ないようになってきてますね。
というか、Amazonをはじめ「別にお店いかなくてもネットで全部買えるし楽じゃん」ってことでゆっくりモノ動く経済へとシフトしてたところへCOVID19が直撃。コロナ襲来により経済は大転換を急速に迫られているのです。
コロナ時代到来かー2020年って確実に21世紀における大転換点だと思うのは僕だけでしょうか。経済・社会・政治・医療をリアルタイムでダイナミックな変化を目の当たりに実体験できるのは、ある意味いい経験だと思ってます。ほんまに今年から医師ってのもすごい節目ですなﾎﾝﾏﾆ。
勉強したいこと、読みたい本がずらーーって書き溜めてあって。。。どこからやっていこうかなー。どうしようなー。
そんな僕に舞い降りた光り輝く一冊の本......ｷﾗｷﾗｷﾗ
「エッセンシャル思考-最小の時間で成果を最大にする」
実はサラタメさん（読書系Youtuber）が最高にオススメしていた一冊で、前々から読んでみたかったんですよね。
仕事始まって間もないけど、サラリーマンのメンタリティとか投資家のメンタリティを医療界に導入できることは多いんじゃないかと個人的に思ってるところなんですよ。医学生時代から思っていたけど、医療体制ってはっきり言って効率的じゃないし、権威主義的だし、、これ以上はやめときます（笑）
そんな悩めるビジネスマン、もとい全ての人類にﾋﾞｼｯ、ｽﾞﾊﾞｯっと刺さる内容になっております。
特にミニマリストには共感できる点が多いんじゃないでしょうか。ﾎﾞｸﾓﾐﾆﾏﾘｽﾄﾒｻﾞｼﾃﾏｽ。「より少なく、しかしより良く」がコンセプトの本です。
さっそく行きましょう！ﾖｯｼｬ
著者について
戦略とリーダーシップに関するコンサルティング会社を設立したグレッグ・マキューンさんです。イギリスの法律学校を中退し、「自分が本当にやりたい本質的なものとはなんだろう？」と自問を続け、スタンフォード大学での研究員を経て、現在に至ります。
そんな彼の、このエッセンシャル思考を編み出した、その苦い教訓となるエピソードを紹介します。
妻が第一子を出産したほんの直後のことだった。「クライアントとの会議に来てくれ。」との電話だった。反射的に「はい、行きます。」と返事し、会議に行った。それはなんの生産性のない会議で、こんなクソ会議のせいで人生で最も幸せな時間になるはずだった貴重な時間を奪われてしまった.....
とてつもなく後悔したグレッグさんは、「自分で優先順位をつけなければ、他人のいいなりになってしまう」ということを学んだのであった。
そんなグレッグさんが、「より少なく、しかしより良く」を追求した思考が凝縮された一冊になっております。
作品の概要
結論から申し上げますと、エッセンシャル思考とは「より多くの仕事をこなすやり方ではなく、トレードオフを直視し、何かをとるために何かを捨てる思考法」です。そのコアとなる3つの考え方は
- 見極める
- 捨てる
- しくみ化
このたった3ポイントを意識するだけです。
自分の内面に取り入れ、第2の本能と化したとき、あなたにとって「本質的」なことを理解し、自分らしく人生を送ることができるでしょう。ﾄ
おいおいおい、なんか怪しいんちゃいますの。そんなメリットだらけでいいんですか。
大丈夫です。本当にメリットしかないのです。ｽｸﾅｸﾄﾓﾎﾞｸﾆﾊ
もう少しだけ詳しくエッセンシャル思考について解説します。
社会人は様々な人間関係から様々な仕事がふられたり、行きたくない飲み会や会議に嫌々いっていることは少なくないでしょう。学生ならバイトに部活、サークル、さらにはフットワーク軽く遊びまくるときに、あんまり気乗りしないときは少なくないと思います。
そうなんです。日常で降りかかる全てのことに注力することなんて不可能なんです。中には超人的な体力とフッ軽で全てをこなしてしまう人もいると思いますが、、
少なくとも僕にはそれはできません。超人的な人でも時間は有限ですので、どこかに限界ラインが存在すると思います。ﾎﾞｸﾉﾗｲﾝﾊﾋｸｲﾃﾞｽﾖ
より少なく＝本質的なことに集中しましょう
しかしより良く＝そこに自分の愛情を存分に注ぎましょう
てな感じに要約できます。
「やらなくては」ではなく、「やると決める」。
「どれも大事」ではなく、「大事なものはめったにない」。
「全部できる」ではなく、「何でもできるが、全部はやらない」。
エッセンシャル思考は「やらなきゃ」からの脱却法とも言えるでしょう。
それでは3つの考え方に移りましょう。ですが、その中でも最も重要だと感じた
２．捨てる
これだけ重点的に解説したいと思います。
医学では、In-Outという考え方（？）があります。要するに、水分だと、飲んだ量＝出ていった量ということになります。Inを増やしまくると、Outできる人ならいいのですが、限界地点があります。水中毒といって体の中のナトリウムを中心とした電解質がおかしくなってしまいます。また、体がむくんでしまうことも考えられます。そういった観点からもOutする重要性がわかると思います。
Inを減らしOutすることは日常生活においてはNoということと同じと考えます。
日常で降りかかるあらゆる仕事やイベントにNoと言わない限り無限に水を飲み続けることと同じく、いつかは体を壊してしまいます。
「Noと断ること」。ここに本質があると僕は思います。
なんでもかんでもNoということではありません。自分の方向性、やりたいビジョンに照らし合わせてそれが自分にとって本質的なものなのかをしっかり吟味する必要があるということです。Noと即答することは全くもってエッセンシャル思考ではないのです。
そのために必要なことは「完全に明確化」するということです。自分がその日のうちにやることを30分刻みでスケジューリングしておこうというのです。そうすれば自分がやるべきことが明確になります。よってNoと断る理由ができるのです。
大切なのはNoと上手に断るテクニックだと僕は考えました。その辺は考察で少しまとめたいと思います。
まとめると本書では、自分のやりたい本質的なことを明確にし、いらないものはNoと断ることが重要ですよ、と語られています。
考察・批評
やらなきゃやらなきゃ、仕事わかんない、とりあえず全部覚えなきゃー
と四方八方へ駆けまわっていた新人研修医の僕にはｸﾞｻﾘと突き刺さる思考法でした。
病棟業務、当直業務、造影当番（造影検査のルート取る係を１日行う）、診療科の勉強、上級医とのつきあい、同期とのつきあい、、、
やらなきゃいけないこと多すぎッッ！！
と思ってたのですが、このエッセンシャル思考で自分の考え方、心持ちがかなり楽になったと思います。
でもそもそも僕はもともとエッセンシャル思考寄りの人間なのかなと思いました。やりたくないことには全然興味を示さず、「なんとかなるっしょ」と。自分のやりたいことに関しては自分なりの方法で目標を定めて懸命に取り組むことは医学生時代もやっていた気がします。
自分に足りないのは、捨てるものを明確にすることと上手にNoと断るテクニックだと感じます。
僕も強欲な人間ですので、やりたいことはたくさんあります。しかし、全てやることは不可能だし、しんどいです。優先順位を明確に決めておく必要があります。
現在の優先順位としては、どれだけ仕事に追われようと、振り返る時間を30分以上取ること、医学の勉強は趣味として行うこと、読書する時間を夕食後に取ること、そしてそれをブログに少なくとも週一回はまとめること。
これだけに頑張って凝縮して明確にすることができました。医学知識は２か月で２倍になるので、今覚えた知識は２か月後には完全に埋もれているとの認識を持った方がよいと思います。今行っているのは臨床でPatient-based learningなので、日常臨床において疑問に思ったことを突き詰めるということだけは最優先にして、趣味としての医学勉強を充実させたいなと思ってます。
上手にNoと断るのは本当に大切なテクニックだと思います。おそらくこれに関する解決法を求めて心理学の本関連を読み漁りそうな気もします。
本書にもNoと断り方も触れられていたものの、あまり実用的だと感じませんでした。その中でも１つだけ使えそうでした。「予定を確認してまた折り返してもよろしいでしょうか。」
完全に明確化できていれば、予定を確認する必要もないと思われるかもしれません。しかし、完全に明確化された論理をそのまま話して、だからNoと断ります、というのはあまりに失礼なのかとも思ったりします。
一旦Noと言いたい気持ちを抑えて、
「ちょっと今予定がたてこんでいまして、少しだけ確認する時間を頂いてもよろしいでしょうか。」
「今進行中の学会発表のプレゼンテーションに集中している時期でして、大変申し訳ありませんが、お時間が取れないかと思います。」
まだまだたどたどしいですね（笑）
Noというのはその場において、「いやそれはないっしょ、空気読めよ。」
となるのを恐れて言うのをためらってしまいがちです。そこは言い方次第だと僕は思います。
それに、Noと断るのはその場において微妙な反応をされたとしてもその場の恥だけで
Yesと言ってしまうのは長く続く深い後悔の第一歩だと思います。
Yesと反射的に応えてしまえば、その後も「あいつならYesといってくれる」といった印象をもたれかねないからです。
Noと応え続ければ、「あいつはあんまりYesといってくれないからな。」と印象付けがされると思います。これをポジティブにとらえて、自分が本質的にやりたいこと以外のノイズが消されていると考えるのもありなのかなと思います。
にしてもやっぱり浮いた存在になっちゃうのではないかと心配に思う部分もあり、Noという技術についてはこれから勉強しようかなと思ってます。
最後に本書から頂いたモチベーション維持の秘訣を紹介します。
「前進している」という小さな成功を積み重ねることが最大のモチベーションになるし、人生で楽しい瞬間でもある。
まとめ
「より少なく、しかしより良く」
捨てることはNoと上手く断り、自分の目的に集中すること。
他の２つの見極める、しくみ化することにもエッセンシャル思考を実践する上で非常に参考になることが書かれていたので、興味がある方は是非読んでみてください。
ではまた！
【医学目線で書評】FACTFULNESS
こんにちは。stayfoolish@研修医です。
10日ぶりのupdateになります。
かくいう僕は、オリエンテーションが終わり昨日から糖尿病・内分泌内科での研修がスタートしました。
最初からいきなりmistakeを犯してしまいました。
「研修医の○○です。糖尿病・内分泌内科で1か月お世話になります。宜しくお願いいします。」
そう意気揚々とナースステーションで挨拶をしたものの、ナースさんたちから困惑（＋苦笑）の表情。
「ここは中7病棟で、糖尿病・内分泌は西7病棟なんだよ。ごめんね。」
そしてもう一度挨拶を西7で行い、僕の研修が始まりましたとさ。（笑）
気を付けたいのは、しっかりコミュニケーションをとること。今回は間違えはしたものの、SBARを意識して口に出して発言すること、特に多職種に向けてのときは。
「謙虚に」というのも心掛けていきたいものです。ｹﾝｷｮﾆstay foolish
ところーで、書評についてですが
3月下旬から4月上旬にかけて、行動経済学、医療行動経済学について学んでいました。ちょいと難しかったのですが、まとめようかなと思っていた矢先、
「FACTFULNESS」を貸してもらったので、さっそく読了してしまいました。
こりゃもう感無量、、、僕の考え方のバイブルになる1冊だと感じました。最後のあとがきで感極まってついには目頭が熱くなりました。ﾄﾎﾎ
さっそく解説していきます。
著者について
スウェーデン生まれで、医師のハンス・ロスリングさん。FACTFULNESSは妻と娘との共著です。
FACTFULNESSの副題は
-10の思い込みを乗り越え、データを基に世界を正しく見る習慣-
医学、統計学、公衆衛生学を学んだハンスさんは、アフリカでの医療に従事した経験から、経済発展・農業・貧困と健康の関連性を意識するように。グローバルヘルス学を発展させ、WHO、UNICEFでアドバイザーを務めていました。ファクトをまとめ上げたギャップマインダー社を設立しています。
ハンスさんは、事実を基に世界を見る方法を世界中に広める活動（本、TEDトークなど）を精力的に行っていましたが、、、
その矢先、末期の膵臓癌と診断されました。予定されていた講演やテレビ出演、映画製作などをすべてキャンセルし、本の執筆に全精力を注ぎました。
しかし、執筆作業中にハンスさんは息を引き取ることとなりました。享年68歳。その後、2人を中心にハンスさんの魂の叫びをようやく一冊の本にまとめあげました。
FACTFULNESS
-10の思い込みを乗り越え、データを基に世界を正しく見る習慣-
書評する前から言うのも何ですが、、
この本は是非買って読んでいただきたい。是非とも。世界の見方、そして自分との向き合い方に多大な影響を与えるはずです。
ではいきましょう！
作品の概要
3択クイズから本書は始まります。世界の人口・教育・医療・環境に関する13の3択問題です。下のリンクから是非挑戦してみてください。
ハンスさんは世界各国の講演で3択問題を行い、正解率を統計しています。ハンスさん曰く「人間ってチンパンジー以下だ。」と。
3択問題は確率的には33%で正解します。しかし、地球温暖化の問題を除いて12/13で33％を大きく下回ったことが明らかになったのです。
特に、各方面の専門家、俗にいう有識者や高学歴者に関しては一般人口よりも正解率が下がるという傾向も明らかになりました。
おやおや、これはこれは、、知識がある人の方が世界を正しく見えていないとはどういうことなのだろうか？
ハンスさんは悩み悩んだ挙句、ある考えに至ります。
「知識のupdateがある人でも答えられないのは、人間の本能に原因があるのではないだろうか。」
その本能というのが「ドラマティックな本能」とハンスさんは言います。この本能は人間の人間たる所以でもありますが、ファクトを正しく向き合おうとしない一番の原因だと考えています。
このFACTFUNESSを読めば、10のドラマティックな本能を論理的に理解することができ、FACTFULNESSな世界の見方を実践することができるでしょう。
ハンスさんは大のサーカス好きです。どうしてあんなことができるのだろう、すげー、どうして、すげー、どうして。
謙虚さと好奇心が大切だとハンスさんは言います。サーカスを見る視点で「すごい！こんなことができるなんて！」と純粋な興味と驚きを抱きましょう。そういうものだとと決めつけるのではなく、事実を基に事象を見つめていくことの大切さと何より面白さが私の心を掴んではなしません。
ハンスさん、ありがとう。
10の本能のうち1つだけpickupします。正直pickupするのは、ハンスさんに忍びないのですが、そのうち特に本質的であると思ったものだけpickupです。
それは、「分断本能」です。
人間のドラマティックな本能は、対立する二つの事項を対決させることを好みます。アメリカの大統領選、正義か悪か、お金持ちか貧乏か、自国か他国か、資本主義か社会主義か、などなど
それぞれの対立を騒ぎ立ててどちらかに感情移入することはまさしくドラマティックです。このドラマティックな本能をメディアに掻き立てられていることが思い込みに繋がっているのではないかとハンスさんは考えます。
実際には分断なんてどこにもないのに。。分断本能の影響は世界に蔓延していて、どれもが大幅に歪んだデータの解釈につながってしまう。
分断本能を抑えるためにはどうしたらよいだろうか。ハンスさんは「大半の人がどこにいるか探すこと」と言います。
実際には分断なんてありません。中間の人がどこいるかを探しましょう。そのためのkeywordは「平均」と「正規分布」です。
統計学をかじったことがある人なら、下の正規分布について見たことがあると思います。
私たちが本能で分断してしまっているのは、右側左側の有意差ありと判断される外れ値なのです。よって大半のひとは中間層を形成していることになります。
めちゃくちゃ刺激的です、この図は。シンプルかつ本質的。
その上、事象を比較する上では4つのレベルに段階を分けることをハンスさんはオススメしています。分断するのではなく、正規分布を意識して正しくクラス分けをすることが非常に重要になってきます。
さらに、自分がどこからの視点で考察しているかも大切です。正規分布の外れ値に属する人の根底にある考えはやはり中間層には受け入れがたいと言わざるを得ません。
本書では、具体例を交えて面白く解説されていますが、僕は正規分布を解説するに留めておきます。この正規分布こそが本質的だと思ったからです。
考察・批評
今回は敢えて、本の内容はほとんど書評に組み込んでいません。是非ともお手元で確かめてほしいからです。残りの9つの本能が世界の統計やハンスさんの実体験、特に失敗談から学ぶことができます。
僕は、医師として論文を中心に正しく批判的に吟味する能力が必要になってきます。
印象に残ったのは、数字も主観的なデータであるということ。
「昨晩で420万人の赤ちゃんが亡くなった。」
420万人は多いですか、少ないですか。
真っ先に自分の住む町の人口と比較した人は多いと思います。（これを行動経済学でアンカリングバイアスといいます。）
そこで生じた感情で思考終了するのではなく、その数字を正しく吟味する必要があります。
「その数字を比較する他のデータはないんですか？」と問いかけなければなりません。
時間的空間的な比較。例えば、他地域との比較やその数字の時間的推移を知ることは基本的ではありますが、意識して考えているような人はほとんどいないと思います。
データを数字で捉えることは大切ですが、そこには主観が必ず入ります。数字を正しく分析したうえで、数字の背景にある物語に着目することで初めて事実を基に世界を見ることができると僕は思います。
また、「現在」の捉え方も重要です。現在は止まっているような印象を受けますが、実際はめまぐるしく時間経過とともに変化していっています。2か月で医学知識は倍増する時代ですし。
今の事実が明日正しいかどうかはわからないという認識を持ち続けたいと思います。変化し続けるためには、常に知識をupdateして、正しく事実を認識することが必要になります。
いやー、本当に面白かった。stayfoolish的圧倒的超大作ですよ。
最後にYoutube大学やサラタメさんのFACTFULNESSの書評を貼っておきます。非常に面白い解説になっています。他の人と感想を共有できるのもすごく良いですね。
まとめ
事実を正しく見れないのは、人間の「ドラマティックな本能」のせいです。正規分布を意識することで、本能を抑制することができます。分断するのではなく、クラス分けをしてみることで新たな発見があるのではないでしょうか。
from stayfoolish@研修医
好奇心はstay foolishというブログ名をつけた由来でもあります。そこに新たに「謙虚さ」を加えていきたいと思います。
ハンスさんと奥様、娘様、本と通じて出会えたことに感謝しています。
僕も、後輩医師として後に続けるように努力していきます。
それでは！
【病院経営学（仮）】診療報酬が改定されているらしいぞ
こんにちは、stayfoolish@研修医です。
4月1日から3日と新入社員の皆様、お疲れさまでした。緊張と長いオリエンテーションとでかなり疲れましたよね。よく頑張りました！ﾊﾟﾁﾊﾟﾁﾊﾟﾁ
幸いにもまずはモラトリウムとして土日に英気を養うことができる幸福を深く味わっております。今日の夜はカレーでした！ﾀﾞｲｺｳﾌﾞﾂﾅﾘ
今週はオリエンテーション祭りでした。
一番疑問に思ったのが
「病院ってどういう戦略で経営しているんだろう？加算だけ意識してても市場社会の競争には勝てなくないか？」ってこと。
うちの病院は、DPC認定病院になるやら、高密度医療を高回転させていくためにもできる検査はとことん行うなどと言った方針を掲げていましたが、果たして果たして。ﾜｹﾜｶﾗﾝﾜﾁｮｯﾋﾟﾘｲｶﾘ
というか、できる検査をとことん行うっていうのは大反対ですね。
まず、患者さんにとって良くない。そして検査技師の負担が増える。オーダーするのは簡単かもしれないが、冷静に考えてほしい。
研修医的には、オーダー専門医になりたくない。検査第一主義になれば、ろくに病歴や身体所見を取らない医師を生産することになりかねない。これはまじで危険な方針だと思います。ちょっとちょっと教育病院としていかがなものなのか。
まあまあいったん落ち着いて下さい、stayfoolishさんよ、と。
経営目線からちょっくら病院を俯瞰してみようかしら、と天の声が聞こえまして、ちょいと調べてまとめてみました。
経営と経済目線から医療費について考えてみるので、使う言葉が適切でなかったり、表現がなっていないところがあるかもしれませんが、頑張ります。（笑）
病院はどうやってお金を稼いでいるのでしょうか。答えはシンプルで患者さんという顧客がいるからです。しかし、患者さんは「基本」3割しか医療費を負担していません。残りは医療保険の保険者が病院に支払っているのです。
病院の経営で一番大切なのは患者さんということもできると思います。ここで、患者さんからどのようにして医療費を頂いているのかを確認する必要があります。
ずばり診療報酬に答えはあります。2年に1回診療報酬改定がなされ、国家の戦略に沿って医療機関が向かってくれるように、診療報酬の加算を逐次変更しているのです。
例えば、急性期病院での入院期間を減らして、病診連携や介護連携を利用して、地域で患者さんを診ていく方針を国家が打ち出しているとしましょう。（実際そうです。）この場合、入院期間が長くなればなるほど、患者さんから医療費を請求できなくなる仕組みを国家が定めます。これが診療報酬改定と呼ばれます。そうすることによって、入院期間が短くしないと病院経営上、赤字になってしまいかねません。人間は利潤を追求する生き物ですから、そこを活用されて尻をたたかれ、病院が変わっていかざるを得なくさせられているともいえます。
また、DPC（Diagnosis-Procedure Combination）についても触れる必要があります。コンセプトは出来高ではなく、医療行為を包括した1日単位の包括評価として診療報酬を定めましょうということです。以前は、必要のない医療行為をして利益を得ていたなんてこともあったかもしれませんが、現在では最も医療資源を投入した疾患に対して一日当たりの診療報酬が定められているので、めちゃくちゃに無意味な医療行為は行われなくなったと思います。やっても病院が損するだけですからね。
今回の診療報酬改定において個人的に気になったことを3点ピックアップしました。細かいことは書きません。ｻﾞｯｸﾘｻﾞｯｸﾘﾄ
・救急車2000件/年間、以上の医療機関に対する加算が新設
・在宅エコーの加算が新設。
・ポリファーマシー解消に向けて減薬に対しての加算の新設。
気付いたら新設ばかりピックアップしてしまいました。既存の加算内容についてあまり理解できてないのもあります。
救急車2000件は大病院だと言えます。加算を新設するのはよいですが、大病院だけでよいのかは疑問です。1次2次救急に対しての加算が設置されていないことから、大病院に救急車が流れ込むといったことが考えられ得ると思います。それこそアメリカのER型救急を目指しているのでしょうか。医療従事者的には、ER型救急の方が働きやすいのでしょうか。どうなのでしょう。
在宅エコーやポリファーマシーについては、国家がムーブメントを起こして、地域医療に従事する医師に向けてメッセージを与えてくれたことは良いことだと思います。欲を言えば、ポリファーマシー加算をもっとつけてよいと思いますが、ドラスティックな改革はいきなりは難しいということなのでしょうか。
最後に病院の未来について考察します。
2011年に混合診療が最高裁で禁止されてから「医療の非営利性」が確立されました。そこから病院のチェーン化と複合体化が進みました。簡単に言うと、ピラミッド型の地域型中央集権から外れるなという動きです。「地域完結型の医療」が推進されています。
僕は2年後には地域の診療所で働くことになりますが、病院と縁は切れません（笑）。地域完結型の医療はその地域の病院が中核として存在することが前提にあるからです。だから、病院は積極的に病診連携や介護との連携、地域づくりに本格的に舵を切らなければならないと思っています。今まで以上に患者さんの診療を「空間的時間的」に支える役割が病院に課されているのです。
なんか病院経営学に少しずつ興味を持ってきました。最初言っていた「検査をやりまくる」というのは診療報酬改定の小手先で踊らされているにすぎないということなんですね。あくまでそういう方針のようです。
大切なのは、歴史を理解し、失敗から教訓を得て、長期を見据えたうえでマインドを持ち続けていくこと。小手先で動かされているようでは誰も後をついてこないと思いますね。
えらそうなことばっか口走ってすみません。病院経営については興味があるので、もっと勉強すればまた新たな視点があると思います。
ではまた！
【些末な日常】本気でCOVID19と向き合う覚悟はあるか！？
こんにちは、stayfoolish@研修医です。
本日より、研修医生活がスタート致しました。新たな環境、新たな出会いが多くあり、個人的にはまだまだ慣れていないところがあります。
謙虚に「無知の知」を自覚し続ける2年間にすることを目標に頑張っていきます！ﾜｶｯﾀﾌﾘｶﾞｲﾁﾊﾞﾝﾖｸﾅｲ
辞令式から始まり、オリエンテーションが続くのはどこの病院も似たような状況なのではないでしょうか。しかし、今年は例年とは違い、院内が緊張感に包まれているような雰囲気を感じます。
そうです！！COVID19が目の前にいるのです。
今までは、国家試験終わって呑気にコーヒー飲みながら本読んだり論文まとめてみたりブログ書いたりはしていたものの、やはり現場の緊張感は現場に行ってこそわかるものだと思いました。
感染制御部の先生が危機感迫るロジカルでリスクコミュニケーション（最近岩田先生の本で学びました）していたので、つい僕も影響されてしまいました。自分ってたぶん感染症好きなんだろうなと思いつつ、、総合診療、救急、集中治療、神経内科で迷っている今日この頃の苦悩（笑）
今日は実践あるのみということで、実際に医療現場で行われていること、そして僕自身がこれから行動していかないといけないことをまとめます！
「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療所・病院のプライマリ・ケア初期診療の手引き」
これに沿ってます。
このflowchartが全てです。このガイドラインがここに集約されているといっても過言ではありません。
中等症以上とは、肺炎を疑うような症状（呼吸困難、湿性咳嗽）がある場合を指します。
中には、軽症例も直接病院に来てしまう場合がありますよね。そういった場合には、風邪症状があるかどうかのトリアージを行い、あれば空間的分離、時間的分離を行います。
空間的分離：車内待機、診察場所変えるなど
時間的分離：待ってもらう、他の患者さんを先に診るなど
あともう一枚だけ図を出します。これだけです。
自治医大の感染制御部長の森澤先生がひっきりなしに標準予防策について語られていたのを思い出します。今こそ実践の場なのです。というかこれが自然にできるように普段からトレーニングにはげみんしゃいと森澤先生は言っているように感じます。（笑）
PPE、Personal Protective Eqipment、個人防護具の着用方法ですね。
驚いたのが、防護具を外すときにウイルスが飛散することです。なので、正しく着脱した後の手指でもめっちゃ汚染されているということです。この後にこそ手指衛生ですね。
一向に終息の兆しは見えないですが、大切なことは、オーバーシュートを抑制することで医療資源を重症例に集中させるというシンプルなことだと思っております。
警戒の手を緩めることなく
「ガードを固めて、正しく恐れる」
油断はせず、コツコツと継続できるように。
ではまた！
【医学目線で書評】知らないと損する池上彰のお金の学校
こんにちは。stayfoolish@研修医です。
引っ越しが完了いたしまして、ﾎｯとしている最中であります。手伝ってくださった皆様感謝です！
ところで、引っ越し終わりのごはん中に
「仮想通貨ってなんで危ないの？」
と質問を受けました。ｳﾜﾔﾍﾞﾖﾝﾀﾞｹﾄﾞﾜｽﾚﾃﾙﾔﾂﾔ
最近、池上さんとヤニスさん（娘に語る経済の人です）の本で触れられてたぞー、わかるわかるー
と思って説明を始めたのが最後、、、しっかりわかってなかったーﾜﾗﾜﾗﾜﾗ。
・国家が運用に関わっていないこと
・発行の上限が決まっていて融通が利かないこと
だけは覚えていたんですが、なんで危ないのかはあちゃまわかりませぬよ、と。
もう一回調べなおしてみましたー。ｾﾂﾒｲｯﾃﾑｽﾞｶｼﾖ。
仮想通貨って何？
一言で言うと、国家や中央銀行が発行しないお金です。「発行主体」がないのです。
つまり、国家や中央銀行が発行している通貨ではないので、国によって使用通貨が違う、ということはありません。世界共通です。
仮想通貨の最大の課題は「信用」です。円やドル（法定通貨といいます）が「信用」を得てきたのには人類の歴史があります。
簡単に法定通貨が「信用」を得てきた歴史をまとめます。
・農業革命で余剰が生まれる。
・余剰と他のモノを交換するようになる。
・需要と供給の時間的、空間的問題（腐るとか持ち運びにくいとか）が生じる。
・価値を媒介する硬貨が生まれる。
・硬貨が重いので紙幣になる。
・偽札が出回る。
・精密なルール（後の法律）が出来る。
・紙幣を持ち運ぶのがめんどくさくなる。
・預り商（後の銀行）が出来る。
・国家が中央銀行を設置して、地方銀行を取り仕切るようになる。
ちょっと説明がとびとびな部分が多いですが、「信用」を得るために長い歴史が関わってきています。国家と法律の部分がお金と切り離せないのがポイントです。
もう一度言いますが、仮想通貨は国家や中央銀行が発行するお金ではありません。
仮想通貨で最も使用者数が多いのが、「ビットコイン」です。なにかビットコインという響きは信用できないような先入観がありません？ｱﾘﾏｽﾖﾈﾜｶﾘﾏｽ
ビットコインは言ってしまえば「データ」です。また創設者により発行上限が決められています。ビットコインを得るためにマイニング（掘る）をします。暗号を解いてその報酬としてビットコインがもらえるようです。
マイニングはもともと金などを採掘する意味です。金も地球上で総量は決まっているので、ビットコインのために暗号を解くのも、金を掘り出すのとなんら変わりはありませんね。
ビットコインなんで危ないの？
ずばり「信用」面で失格だからです。どういうことでしょう？
池上さんはお金の定義に照らし合わせて説明してくれました。
お金の定義
１．決済手段として使えること。
２．「価値」を貯蔵しておく手段として有効であること。
３．モノの「価値」を測るための「モノサシ」として使えること。
ビットコインを定義と比較してみます。
１．ネットにつながっていれば使える可能性あり。評価はまずまず。
２．ブロックチェーンの技術を用いている。それ自体の安全性は法定通貨を凌ぐほど。評価は良い。（ブロックチェーンについては、Youtube大学がオススメ。わかりやすい。）
３．大問題！！「モノサシ」にはなりません！！
90％のお金を1％の人が貯蔵している状況です。ビットコイン-円の間の価値の上がり下がりが激しすぎるのです。今日100ビットコインで車が買えたとしても、明日100ビットコインでは食パンしか買えない状況があり得ます。1%の人がビットコインを売り払ってしまえばそれで「モノサシ」としてのお金はfly awayですね。また、国家が発行しないお金なので法律によって取り締まることができません。新たなシステムを作る必要があります。
「価値」がぶれぶれなので、ビットコインはお金として失格なのです。
逆に言うと、投資対象としてはアリですよね。しかし、長期運用して動向を確かめないとえらいこっちゃになる可能性は大ですね。
ビットコインを説明しようとすると、ブロックチェーンの理解が必須です。いまいちブロックチェーンがわからなかったので、Youtube大学をもう一回見てみました。
関連書籍を読んでからYoutube大学を再受講するとさらに染みわたる感じがしますねー。ｼﾐﾁｮｺｺｰﾝｵｲｼｲﾖﾈ
ではまた！
最後に参考文献です。
