【些末な日常診療】小児の体内で荒ぶる細胞性免疫

こんにちは。StayFoolish＠研修医です。

今日は症例報告スタイル（型はブログなので適当）でやってきましょうか。

10歳、男児。

10日前からの間欠熱（37-39℃）、倦怠感、8日前からのリンパ節腫脹、4日前からの体幹から始まり四肢・顔面に拡がる多型紅斑を認め、紹介受診となりました。

パッと見元気そうなスポーツ少年でごはんも食べれていましたが、やはり入院時も39℃は持続でして。

身体所見では、両側眼球結膜充血あり、眼瞼浮腫？（びみょう）、軟口蓋の点状出血あり、白苔なし、後頚部リンパ節腫脹圧痛あり、鼠径リンパ節腫脹圧痛あり、肝臓脾臓触れない、といった感じでした。

皮疹は全身の多型紅斑で一部癒合傾向にありました。症例写真をupしたいのですが、やめておいた方がいい気がするのですみません。

もうお気づきでしょうが、ピンとくるのがEBVによる伝染性単核球症らしいかなと。

実は、近医でｱﾝﾋﾟｼﾘﾝ3日間、ｸﾗﾘｽﾛﾏｲｼﾝ3日間既に入っていました。ありゃまあ、こりゃ皮疹はウイルス感染によるものかｱﾝﾋﾟｼﾘﾝ疹か他の薬疹かわからんぞー。

詳しく聞いてみると、当初の皮疹の様子をお母さんがスマホで見せてくれました。最初は発熱5日目に粟粒大の点状紅斑が体幹から始まったそうな。それが発熱8日目に一気により赤くなってきて、全身に拡がったと。

時期的には、IMによる皮疹が初期でそれにｱﾝﾋﾟｼﾘﾝ疹が後から加わった感じなんですかね。

LABはAST/ALT 90/60、LDH 450、CRP 0.5、WBC 3,500、異形リンパ球 0%でしょうか。

異形リンパ球はらしくないですが、そこまで検査後確率は下がらないと判断しました。

近医でも測定されていて1％あったそうな。

また、川崎病の可能性もあり、心エコーで冠動脈瘤がないことを確認することも大事ですね。ここまでの小児科研修で川崎病をルーチンワークのように想起できるようになりました。

入院して、EBV/CMVの血清学的検査、血球貪食症候群のスクリーニングをして、対症療法を行ってます。

実はIMをみるのは初めてで、非常に良い臨床経験をしてます。典型的な臨床像を知らないと患者さんに説明できないので、そこはハリソン先生に聞いてみました。

・発熱は2週間ほど続くことが多い。

・2-4週間は何かしらの症状がある。

・10％は半年以上倦怠感が持続することがある。

・コンタクトスポーツは4週間は避けようね。

といった内容ですね。けっこうしつこいなあと。

しかも、EBVはやっぱりしつこくて悪性腫瘍（悪性リンパ腫、上咽頭癌）の原因になったり、多発性硬化症になりやすかったり（！！初めて知った！！）

また、ミクロ病態的には最初はT cell免疫応答を惹起して、その後B cellに感染するそうな。ちょっと細かいことはあまり理解できなかったよー。けど免疫って面白いね。

アフリカ人でEBVによるBurkittリンパ腫が多いくだりも不思議ですね。

最後に疑問を書きなぐって今日は終わりにします。

・そもそもｱﾝﾋﾟｼﾘﾝ疹ってなによ？

・アシクロビルは臨床研究では効果がないとハリソンにあったが、なんで？

Dr.すてふの備忘録＠岐阜